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2019年基本医疗保险宣传单
发布时间: 2019-04-01     点击: 18

组织管理
www.xml400.com、资阳市第四人民www.2017338.com医保工作领导小组
组 长:谌明全 职务:院长
副组长:李林、施尚进、曾富华、范义士、张强
成 员:医保科、财务科、医务科、质控科、护理部、内部审计科及各临床www.2013338.com主任、护士长。
领导小组下设办公室,办公室主任由分管副院长施尚进兼任,副主任由医保科科长邓甜担任。
医保工作专职成员:任立欢、周晓兰、杨丽娜、王洪玲、吴金华、杨良婷、吕陈娇、蒋露萍、李倩、崔小丽、刘晓亚、雒靖伶、林天燕、曾海澜、刘柯伽、陈霞
联系电话:四院:26227465 www.2017338.com病www.2017338.com:26501209
门诊管理
一、普通门诊
一般门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户余额不足时,由个人现金支付。
二、普通门诊统筹(居民)
(一)门诊统筹含义
根据《资阳市人民政府办公室关于印发(资阳市医疗保险暂行办法〉的通知》(资府办发〔201681号)的文件要求;自2019年起将医疗保险第三、四档次个人账户由原划拨的个人账户调整为 “基本医疗保险第三、四档次建立基本医疗保险统筹基金,不建个人账户。
(二)门诊统筹待遇
第三、四档次参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构普通门诊发生的合格医疗费用统筹基金按80%比例报销。每人每年累计最高报销限额为当年各档次基本医疗保险参保人员个人缴费标准的60%。2019年,第三档次204元,第四档次132元。年度普通门诊统筹限额结余不结转使用。
(三)就医结算及报销流程
第三、四档次参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构就医时发生的普通门诊医疗费用,凭社会保障卡在www.2017338.com直接结算,参保人员只需结清个人负担费用,各级医保局定期与定点医疗机构结算应由统筹基金支付的费用。
1、参保人员持本人社会保障卡和个人身份证到开展门诊统筹的定点医疗机构就诊挂号。
2、医生填写门诊逐日登记,并根据就诊人病情开具门诊处方。
3、医保经办人员确认人、卡、证相符后为就诊人进行医保刷卡报销门诊统筹。
三、特殊疾病门诊
(一)特殊疾病病种按重大疾病、重性慢性疾病和一般慢性疾病分为类。

特殊疾病病种

(二)特病门诊医疗待遇:
1、基本医疗保险:参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用,统筹基金按以下比例和限额支付。

同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的,以高限额为当年的封顶线,每增加一个病种,支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。
精准扶贫人员的所有特病均享受门诊视同报销。
2、特殊疾病门诊补充医疗保险:
第一至四档次参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按视同住院支付规定进行赔付;第一、二档次特殊疾病第二、三类病种门诊封顶线以上的合格医疗费用,按60%赔付,最高赔付1000元。
(三)特病门诊治疗与管理:
1、参保人员根据门诊特殊疾病病种规定向医保局申请门诊特殊疾病认定,患多种特殊疾病可同时申请。
2、参保人员需提供二级甲等以上定点医疗机构出具的近两年内疾病诊断证明、相关检查报告单及治疗资料。
3、特殊疾病门诊治疗原则上限于参保地一等甲等以上www.2017338.com机构,确因病情需要到异地医疗机构诊疗的,须完善转诊手续。
(四)特殊疾病门诊申报流程:

(五)特病申报
申报材料:
1、(二甲以上)定点公立www.2017338.com出具的近两年内疾病诊断证明、病历复印资料或近半年的门诊病程记录。
2、相关检查报告单及治疗资料;
3、填写完整的特病申报审批表2张
4、申请人身份证复印件1张
5、申请人一寸彩照2张。
申报地点:
1、我院医保科或其他县级以上公立医疗机构(就近原则)
2、乡镇(中心)卫生院
3、社区卫生服务中心
每年申报时间:
1、每年上半年3、4月集中收申报资料,5月请专家集中审批,6月发放审批结果
2、每年下半年9、10月集中收申报资料,11月请专家集中审批,12月发放审批结果。
3、精准扶贫对象、恶性肿瘤、尿毒症患者、重型www.2017338.com病(www.2017338.com分裂症、分裂情感性障碍、偏执性www.2017338.com病、双相情感障碍、癫痫所致www.2017338.com障碍、www.2017338.com发育迟滞)患者特病申报资料,每月1—10日集中收取后统一报医保局审批。
(六)特殊疾病门诊就医流程:
1、参保人员持身份证、社会保障卡到www.2017338.com就诊
2、www.2017338.com确认人、卡、证相符
3、www.2017338.com确认药物是否与疾病相符
4、一单制结清,个人负担自付费用

住院管理
一、我院起付金

二、综合科我院住院报销政策

三、www.2017338.com科我院住院报销政策

大病医疗保险
一、起付金
参保人员在一个自然年度内单次或累计住院合规医疗费用,减去基本医疗保险支付金额后,个人负担金额达到8000元以上,由大病医疗保险按比例赔付。
大病赔付=[(合规医疗费用—基本医疗保险金额)—8000]*相应比例
二、相应报销政策

补充医疗保险
一、起付金
参保人员在一个统筹年底内发生的住院合规或合格医疗费用减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病保险支(赔)付额后进行赔付。
补充医疗保险=(合规费用—起付金—基保赔付—大病赔付)*比例
二、相应报销政策


精准扶贫政策
一、我院服务对象:
全市农村建档立卡的贫困人口和未纳入贫困人口建档立卡的农村低保人口;包括www.2017338.com疾病患者和区级www.2017338.com转入我院的综合科疾病患者。
二、来院就诊
1、www.2017338.com疾病患者
患病地点——我院
2、综合科疾病患者
患病地点—归属乡镇卫生院—区级医疗机构(区www.2017338.com或中www.2017338.com)—我院
(注:综合科疾病患者若没有合并www.2017338.com科疾患,必须持有区级www.2017338.com转诊单,否则只能按相应档次报销)
三、服务对象身份查对
病人住院时持精准扶贫证、身份证(或有病人照片的户籍证明)、一卡通到我院。
四、精准扶贫报销政策:
个人支付医疗总费用的10% ,医保实行梯次报销政策。
保障对象住院治疗医药费用按我院减免、基本医疗保险支付、大病医疗保险赔付、补充医疗保险赔付、民政倾斜支付、特殊补充医疗保险赔付、民政医疗救助、疾病应急救助基金和医疗爱心基金救助的顺位进行减免、支付、赔付和救助。
精准扶贫对象自付费用=总费用—我院减免—基本医疗保险支付—大病医疗保险赔付—补充医疗保险赔付—民政倾斜支付—特殊补充医疗保险赔付—民政医疗救助—疾病应急救助基金和爱心基金救助
五、报销流程
1、病人来院就诊时,挂号出示精准扶贫证,免挂号费。
2、精准扶贫对象入院办理手续时须一卡通、身份证(留有病人影像的户籍证明)、入院证交医保科。
4、精准扶贫对象住院不缴纳住院预交金。
5、出院同一般医保病人出院流程





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