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医疗保险培训资料
发布时间: 2019-04-01     点击: 29

第一部分医保管理制度

关于调整医疗保险领导小组的通知

各www.2013338.com:
为进一步加强对我院社会保险定点医疗工作的监督和管理,贯彻落实医保相关法律法规及政策措施,统筹使用社保医疗基金,更好的为广大参保患者提供优质的医疗服务,经院党总支、院委会研究决定,现对www.2017338.com医疗保险领导小组调整如下:
一、组织架构
(一)领导小组架构
组  长:谌明全
副组长:李林、曾富华、范义士、施尚进、张强
成  员:耿华、宋良陆、唐建英、李兰、林丽、邓甜
(二)领导小组办公室设在医保科,主任由分管副院长施尚进兼任,副主任由邓甜担任。
专职成员:周晓兰、王洪玲、吴金华、杨丽娜、刘珂伽、林天燕、雒靖伶、陈霞、任立欢、蒋露平、杨良婷、李倩、陈霞、崔小丽
二、工作职责
1、负责全院医保定点医疗工作的执行、监督和管理。
2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策,贯彻落实各项措施。
3、负责监督检查各www.2013338.com参保患者合理施治,合理检查、合理用药,合理控制医疗费用的情况。
4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。
5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。
6、负责参保患者市内、外转诊的申请、审批工作。
7、负责www.2017338.com医疗保险各项报表上报工作。
8、负责做好各项协调工作,配合医保部门做好参保人的身份核实工作。
9、及时处理好病人(群众)对医疗保险问题的咨询及投诉,并耐心地做好解释工作。
三、工作制度
1、贯彻落实各项医保政策,认真履行与各相关部门的服务协议。
2、严格遵守www.2017338.com各项规章制度,积极宣传医保政策,做好临床www.2013338.com医保政策及规定执行情况的监管工作。
3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待,耐心解释。
4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释,不确定之处要及时与医保局等相关部门联系沟通,妥善解决,不拖延,不推诿。
5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法,落实参保患者转诊、转院制度。
6、定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督检查,发现倾向性问题及时解决。
7、加强医保信息网络的安全保密工作,定期对网络进行检查维护,保障网络的正常运行。
8、按时向市、区两级医保部门报送各种报表及材料,及时核对医保账务。
9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总,每季度考核一次,并将汇总及考核结果书面反馈给临床www.2013338.com。
10、经常深入病房,向参保患者及家属了解医疗服务情况,征求各方意见和建议,了解参保患者对www.2017338.com提供服务的满意度,发现不足,及时作出整改。
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二0一九年一月一日

医疗报销病人核算告知制度

1、医保科负责制定各类医保病人就医报帐流程和报销所需资料的书面材料。
2、医保科负责将核算告知流程做成宣传专栏在www.2017338.com的显著位置进行公示。
3、住院病人的主管医生负责身份查对制是否人证相符才能办理入院手续,并在身份证复印件正签名。主管医生负责向病人或家属宣读就医报帐流程和报销需要的资料,医生和病人(或家属)均认可才能位住院。
4、在就医诊治过程中,须用不予报销的药品或诊疗项目由主管医生告知同意后并签字同意使用,由结算人员告知病人的详细报销情况:总费用、实际报销费用、自付费用及费用中各类费用明细等。如有争议由主管医生解释。

医疗费用投诉倒查责任追究制度

1、医疗费用投诉含收费差错投诉、费用不清投诉、费用情况解释不清投诉、未履行告知预计费用发生情况投诉、未履行告知该项目属自费项目的投诉等。
2、www.2017338.com设立了投诉箱、投诉电话,主动接受病员及家属关于医疗费用的投诉。医保科为医疗费用投诉处理主要负责部门,财务科、医务科、护理部等为协助部门。
3、医保、医务科、护理部或临床www.2013338.com接到医疗费用投诉事件,医保、应会同医务科、护理部立即到病区,采取看病历、查标准、抽医属、查收费明细对各项收费内容的合理性、合规性进行检查。
4、工作人员在接待投诉人员时要尊重对方、态度和蔼、认真倾听、详细解释、坚持原则。
5、医保科、医务科、护理部和临床www.2013338.com负责人要熟悉www.2017338.com物价政策和收费标准;各www.2013338.com护士长、负责记帐人员必须掌握与本www.2013338.com有关的物价收费标准,清楚每项收费的项目名称、计价单位、项目内涵、收费标准和除外内容。
6、医保科对医疗费用投诉事件要进行详细记录,包括:科别、姓名、性别、住院号、床号、地址、联系电话、投诉内容、检查情况、处理结果、病人反馈情况。要认真分析所反映的问题,弄清问题症结所在,耐心解释政策,及时与有关www.2013338.com取得联系,必要时请有关www.2013338.com共同解决情况。
7、对病员反映情况严重,立即答复患者有困难的,医保科应留下患者联系方式,并告知明确的解决时间。然后将患者反映事项上报院领导,逐级审批及时处理。
8、对于病员反映www.2017338.com收费、记帐错误属实的,要立即纠正,并按规定对www.2013338.com进行考核;对违反财经纪律乱收费、私自收费的,除退回患者费用外,另按www.2017338.com规定严肃处罚;对本科内发生费用解释不清的,退回患者费用,考核科内负责人;对未履行告知预计总费用或未告知该费用属自费,未让病人签字认可,病人拒付的,由医生承担相应费用。
9、www.2013338.com接到投诉后24小时内,应予以答复;医保科接到口头投诉,在24小时内予以答复;接待书面投诉,要求在72小时内予以答复;不能立即答复的重大问题,在7天内予以答复。对患者投诉的每件事情都应有处理结果。

违反医保政策处罚制度

1、医保病人入院后,经治医生或护士长必须核对人证是否相符,未核对或未按规定办理者,扣责任人100元/次。若医务人员对病人身份核对不符的知情不报、为病人冒名顶替就诊提供方便,或诱导病人冒名顶替就诊的,责任人承担所发生的所有医疗费用,并处以发生金额2倍的罚款。未收身份证复件扣www.2013338.com200元
2、病人入院后,住院结算窗口人员不为病人讲解就医流程,主管医生不为病人宣讲就医流程及报帐程序的每人每次扣款50元。新入病人入院后,科主任未在入院证上签字,扣款每例100元。
3、不尊重参保病人的就医选择,推诿或强留病人导致病人投诉者,每次扣责任人200元,造成后果的由责任人承担相应责任。
4、不严格执行各医保单位有关政策规定,对病人实施了不合理诊疗,每发现一例扣责任人200元;由此发生的各医保单位不予报销的不合理诊疗费用,由相关www.2013338.com和责任人承担相应的经济责任。
5、对出具假病历资料、假病情证明等文字凭证的医务人员,每次扣款500-1000元,并责任人承担各医保单位处罚www.2017338.com的罚款。
6、医患串通,小病大养或协助病人挂床住院的,每例扣责任人200元,扣www.2013338.com主要负责人100元/次,由此发生的各医保单位不予报销的费用,由www.2013338.com和相关责任人承担。
7、未按各医保单位相关规定执行而发生纠纷者,扣责任人200元/次,扣www.2013338.com主要负责人50元/次,由此发生病人或保险单位不予支付的费用,由责任人全额承担。
8、医师超目录用药或超范围诊疗,未履行告知义务和签订《同意书》的,每例扣责任医师50元;由此发生纠纷而产生的费用由责任人全额承担,并处以发生金额1倍的罚款。
9、医师未按规定的计量开门诊用药或出院带药的,扣责任人100元/次。
10、按规定配合各保险机构的调查工作,临床www.2013338.com人员对调查工作不予配合的,扣责任人100元/次;对医保工作进行负面宣传的,扣责任人300元/次。
11、若不按诊疗要求,未及时转诊造成参保病人损害的,由经治医师、www.2013338.com和相关责任人承担一切责任,按www.2017338.com相关规定处理;若将本院能够诊治的病人转出,转出后的费用由经治医师和www.2013338.com承担(病情已过危险期,参保病人要求转入低级别www.2017338.com的除外);病人自行要求转院的,医师可开具出院证,但须在出院证上注明原因。不按程序办理医保病员转诊、转院手续的,扣责任人500元/次,扣www.2013338.com负责人100元/次。
13、若发生病人费用清单上有而病历记录中无的各项诊疗项目,由此产生的各医保单位不予报销的医疗费用,全部由相关责任人承担,若在当年内同样的问题发生两次及以上者,扣主要责任人200元/次,www.2013338.com负责人100元/次。
14、对参保病员解释不耐心、接待不热情、态度生硬甚至发生争吵者每次扣款200元。若被病员投诉,且对www.2017338.com造成影响的调离原岗位直至解聘。
15、因不熟悉各种医保政策、不熟悉用药目录和报销范围,造成www.2017338.com、或各医保单位以及病员的损失的,由相关责任人承担损失金额。
16、因结算人员核对工作不仔细,由此引起各医保单位不予报销的费用,由相应的结算人员承担。
17、因管理不善发生病人报帐资料和上报各医保单位的报销凭证遗失,造成的所有损失,由相应的责任人承担赔偿,并处以发生金额1倍的罚款。
18、采取弄虚作假,协助参保人员出具假票据骗取基金者,将处以发生金额3倍的罚款,并交相关行政部门处理;触犯刑律的,移交司法机关处理。
19、外伤及中毒病人入院时,医生需问明具体受伤及中毒原因并在住院病历上如实记录,出院时需在出院证明备注栏注明与病历一致的受伤或中毒原因。凡因医生不如实记录或记录不详的,一经查实应不予报销的,其报销费用将全部由医生承担。

医保管理具体规定

为进一步规范我院的医保管理工作制度,特制定本规定如下:
(一)医务人员诊疗服务行为管理
1、参保病人入院后,主管医生或护士长必须核对病人与医保卡或医疗证、身份证复印件是否一致,确认无误后填写身份查对单和在身份证复印件上签“人证相符”后交医保办,杜绝以冒名顶替的形式套取各种保险金的行为。
2、医务人员要严格按照相关规范要求掌握出入院指征,入院时科主任在入院证上签字认可,及时为病人办理入、出院手续,严禁小病大养、挂床住院。
3、医务人员应按规定为医保病人开具用药处方,门诊用药量3出院带药及门诊特殊疾病用药,一般疾病不超过7天,长期慢性疾病不超过14天。同一种疾病的主要药不超过三种的原则给药。
4、在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治原则,严禁出现过度检查治疗、重复检查治疗、违反临床用药常规及联合用药规范,超剂量、超品种用药、使用非病种治疗药物、医嘱外滥用药的情况。
5、严禁盗用参保参合人员信息,虚开门诊处方等诊疗费用或伪造住院病历骗取基本医疗保障基金的行为。
6、在病人住院期间,严禁扩大、伪造病情,将医保基金不予支付的医药项目变通计入医保基金支付项目,或以虚开诊疗项目、虚假延长诊疗时间以增加诊疗费用的行为。
7、严禁出现利用门诊特殊疾病患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为。
8、医务人员的病历记录须真实详细,特别对自残、自杀、等病史要详细询问并如实记录,不得涂改、弄虚作假,外伤病人需在病历及出院证上详细记录受伤原因。
9、严格执行转诊、转院的标准及有关事项的规定,严格遵守“双向转诊”制度,尊重参保人员选择医疗机构和医师的权利。
10、医务人员需对住院病人强调住院期间必须在床的管理规定,病人在不治疗时暂时离开www.2017338.com,病人需向www.2013338.com及主管医生书面请假,并承诺在离院期间发生的一切医疗责任自负,由此引起的医疗保险不予报销部分自付,获www.2013338.com及主管医生同意后方可暂离院。
11、医务人员要认真学习掌握各种医疗保险的有关政策、法规,有为每一个参保参合病人解释、宣传医保政策的义务,还应积极协助各医疗保险机构对病人的调查工作。
(二)医保病人费用管理
1、医务人员需对医保病人使用自费药品、限制药品、特殊材料、特殊检查及治疗的诊疗项目,必须履行详细“告知”义务(说明自费项目名称),并与患者签订《同意书》。
2、医务人员应根据病情需要使用医保可以报销的医疗项目,尽可能降低病人费用支出。
3、医务人员要严格按照物价收费政策对病人进行收费,严禁擅自提高收费标准、分解项目收费、变通项目收费的行为。
4、参保人员入院时,应交纳一定的预付金,预付金额度根据疾病诊疗情况和各医保单位的相关规定进行交纳,医保上机操作员应每日对参保就医人员交纳的预交金进行估算和催收,并做好解释工作。
5、出院结算时,医保结算人员应审核费用是否符合结算制度,是否符合各种医保政策的有关规定。病员出示相关证件办理结算时,医保结算人员应认真核实,及时为参保人员审核报销住院费用,结清病人应负担的医疗费用,多退少补。
6、医保结算人员须妥善保管参保人员的报帐资料和上报各医保单位的报销凭证,客观、真实、准确的为各医保单位提供报销依据。
7、医保结算人员每月应在各医保单位规定时间内将当月参保病人发生的医疗费用的费用清单(病人或家属签字)、原始票据及相关报表等上报各医保单位进行审核结算,严禁弄虚作假,骗取医保资金。
(三)职能部门医保管理职责
1、医保科定期抽查出院病人病历,与医务科、质控科、护理部一起检查有无不合理检查、治疗及用药的情况,并对病历中医嘱执行与费用清单不一致情况进行检查。
2、医务科、护理部应定期对医疗质量进行检查管理,提升服务质量。
3、信息科、医保科定期对医保费用的构成进行统计、分析,为加强医保管理提供依据。
4、医保科定期或不定期度调查了解病人对医保政策的知晓情况,听取参保病人对医疗服务的建议和意见,并及时上报院领导研究。
5、医保科按时与各医保单位核对往来帐,按期收回垫支医疗款。
6、医保科负责收集各医保单位对www.2017338.com管理意见和建议,并及时传达给全院。

 

 

 

第二部分  医保工作流程
一、医保行政管理流程 

 

                
二、医保病人就医及报销流程
(一)特病门诊就诊流程
1、城镇职工特病门诊就医及报销流程
病人就诊时提供特病申请单——医生根据申报病种开具特病处方——病人将医疗卡、就诊卡拿到门诊特病刷卡处报销——刷卡经办人核对无误后进行特病刷卡报销。
(二)住院就诊及报销流程
1、城镇职工住院就诊及报销流程
经门诊医生检查符合住院治疗标准的开入院证,病人到入院处办理入院登记,领取参保人员住院告知单,并交纳本次预计总费用30%的预付金——医生核对人卡是否一致,讲解住院告知单,填写住院审核单——病人持医保卡、审核单、身份证复印件、网上救助申请表到医保结算室办理入院——住院期间,医生将自费项目告知病人,并签字认可——出院时,病人到医保办办理结算并结清个人负担费用(医疗卡未办理或遗失的需到医保局办理临时医疗卡),医保科将结清清单打印后,病人将预交金收据和报销清单交财务室并完成结算手续。
2、城镇居民住院就诊及报销流程
医生开入院证,病人到结算处办理入院,领取参保人员告知单,并交纳本次预计总费用的预付金——医生核对人卡是否一致,宣读住院告知单,填写住院审核单——病人持医保卡、审核单及身份证复印件、网上救助申请表到医保结算室办理入院——住院期间,医生将自费项目告知病人,并签字认可——出院时,病人到医保办办理结算并结清个人负担费用(医疗卡未办理或遗失的需到医保局办理临时医疗卡),医保科将结清清单打印后,病人将预交金收据和报销清单交财务室并完成结算手续。
三、医保病人转院流程
医生开具转院证明→www.2013338.com负责人签字同意→医务科审核签字盖章→业务院长签字同意→医保科盖章→由医保科通过医保网,上传转院病人的资料→医保局审核同意→转往上级www.2017338.com治疗。
四、申请特病门诊工作流程
申请门诊特殊疾病需提供定近期(两年内)定点二级以上www.2017338.com出具的疾病诊断证明、病历复印件或近半年的门诊记录和相关检查报告单及治疗资料或病历,参保人员填写申报表和两张1寸免冠相片,单位盖章(个体参保者除外)交所属医保局审批。市医保局每年6月、12月审批,区医保每年3-4月,9-10月收取特病资料6月、12月审批。同时患有多种特殊疾病的可同时申报,如均获审定,其医疗费用可用于所认定的多种疾病,但其医疗总待遇不变。参保人员所患疾病经治疗痊愈后,应及时向各医保单位报告,办理撤消管理手续。
五、本院职工异地就医报销流程
(一)从市本级www.2017338.com转往上级www.2017338.com的报销流程
医生开具转院证明——www.2013338.com负责人签字同意——医务科审核签字盖章——业务院长签字同意——医保科盖章——将转院证交到市医保局审批盖章—市医保局开具转院www.2018338.com信——转往上级www.2017338.com出院后将市医保局开具的转院www.2018338.com信和发票、出院证、费用明细清单原件及复印件、身份证复印件(使用了输血和白蛋白的需提供检验报告单,特殊材料需提供就诊www.2017338.com证明)交www.2017338.com医保科医保科将所有资料及申报表交市医保局报销。
(二)办理了异地就医的异地居住职工就医报销流程
1.特病门诊
申报了特病门和异地住院就医职工,每年12月10-20日前将发票原件和复印件、住院日清单和费用合计清单、院证。特病类住院病理检查报告单、外科手术料材费1000元以的复印材费发票,产品合格证,特病门交门诊发票付处方,身份证复印件、特病申请表复印件交www.2017338.com医保办报销。跨年费用不予报销。
3.特殊情况
本院职工因到异地出差,学习、探亲或其他情况在异地突发疾病急诊住院的,住院时需电话告知www.2017338.com医保办或市医保局,出院后将急诊病历、发票、出院证、费用明细清单原件及复印件、身份证复印件(使用了输血和白蛋白的需提供检验报告单,特殊材料需提供就诊www.2017338.com证明)交www.2017338.com医保办,医保办将所有资料及申报表交到市医保局报销。
 
第三部分  医保政策

一、城镇职工医疗保险(1.2档)
(一)门诊管理
1、一般门诊医疗费用由个人账户支付,超过自理。
2、门诊特殊疾病种类及待遇
种类(28种):1、恶性肿瘤、2、慢性肾脏疾病(V期)、3、器官移植术后抗排斥治疗、4、骨髓增殖性肿瘤(骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症)、5、重型www.2017338.com病(www.2017338.com分裂症、分裂情感性障碍、偏执性www.2017338.com病、双向情感障碍、癫痫所致www.2017338.com障碍、www.2017338.com发育迟滞)、6、再生障碍性贫血、7、血友病、8、地中海贫血、9、系统性红斑性狼疮、10、慢性肾脏疾病(I-IV期)、11、糖尿病、12、慢性活动性肝炎(含肝硬化)、13、心脏类疾病(慢性肺源性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、14、高血压合并心脑肾损害、15、脑血管意外后遗症(含外伤型)、16、癫痫、17、重症肌无力、18、帕金森氏病、19、www.2017338.com类疾病(阿尔兹海默症、脑血管所致www.2017338.com障碍、www.2017338.com活性物质所致www.2017338.com障碍、抑郁症)、20、免疫性疾病(类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮症、原发性血小板减少性紫癜)、21、银屑病、22、艾滋病机会感染、23、高血压病、24、肾病综合征、25、慢性老年性前列腺增生、26、甲状腺功能亢进或减退、27、结核病、28、www.2017338.com类疾病(焦虑症、强迫症)。
3、报销办法:一个自然年度内基本医疗保险:参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用,统筹基金按以下比例和限额支付。
基本医疗保险:一、二档一类疾病的按视同住院报销;二、三类疾病按合格费用统筹金支付75%,二类封顶线3000元,一类封顶线2000元。补充医疗保险:统筹金支付后的合格费用部分按60%赔付,最高赔付1000元。
注意事项:1.www.2017338.com开具特病处方时,符合申报病种的治疗项目才能开具特病处方,与申报病种无关的药品和检查须另外开具普通门诊处方。2.特病处方量不能超过30天。3.有限制病情的药品,不符合适应症限制范围的不能开具特病处方。4.特病刷卡时,原则上上次就诊时间30天后才能再次报销(上次用药病种不同的除外)
(二)住院管理
1、起付金:在我院就诊的病人,在职职工起付金为600元,退休职工起付金为400元;一年内多次住院的每次起付金递减50元,但起付金金额在职职工最低不低于150元,退休人员最低不低于100元;慢性肾功衰竭患者、肾移植术后患者、恶性肿瘤和慢性白血病患者、www.2017338.com病患者、艾滋病患者和年满80周岁以上患者当年多次住院的,起付金只扣一次。
2、住院费用待遇:住院符合基保支付范围内合格费用基本医疗支付为:在职职工85%,退休职工90%,70周岁以上的退休职工95%,慢性肾功衰竭患者、肾移植术后患者、恶性肿瘤和慢性白血病患者、www.2017338.com病患者住院统筹支付比例为在职职工最高90%,退休职工最高100%。
4、药品及诊疗项目管理
(1)药品管理 
A、药品首付比例:
2018年新版药品目录中的甲类药品为全额计入报销,乙类药品首付比例为:使用最小包装50元(含50元)以下的10%,50-100元的15%,100以上的20%。未列入的药品一律自费。
B、限制药品的使用:
2018年新版《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的限制药品,医生须严格按照所规定的病情用药,在符合适应症限制范围的情况下使用此类药品可按规定报销,否则不予报销。医生使用此类药品时需填写申请单,并在申请单上注明是否符合报销条件。限门诊使用的药品住院病人不予报销。
C、出院带药管理:
医保病人出院带药和特病门诊处方量不超过三天,。
D、用药原则
临床各www.2013338.com不得随意使用参脉、参附、复方丹参、香丹、刺五加、血塞通等主要用于心脑血管疾病的中成药。如需使用必须符合《药品目录》规定的支付范围,按照辩证施治、“守法不守方”的原则控制使用时间和剂量,但不得同时使用2种以上同类药品,更不得超范围、超剂量、超时间、超疗程和重复用药。
在给药途径上,坚持能口服的不用针剂,能肌肉注射的不静脉注射和输液,提倡序贯疗法,对中、重度感染性疾病,经过一段时间静脉给药,症状改善后,应及时转换口服抗菌药,杜绝一些常见病长期输液甚至从入院到出院的不良倾向。
使用抗生素必须有明确目标适应症,减少病毒感染性疾病和无明确指征的预防性用药(如外科无菌手术和闭合性骨折不应大量联合使用高档抗生素)。对有明确指征,需要使用高档抗生素,应以药敏试验和血常规为依据,遵循“最小有效剂量,最短必需疗程”和“能窄不广,能低不高,能少不多”、“慎用两种、控制三种”原则,杜绝长期、大量使用进口药、高档药、高价药、广普药及多种抗生素联用,使用三种以上抗生素应由科主任会诊把关并签字。
(2)诊疗项目管理
A、诊疗项目全额支付的项目
医疗保险全额支付的项目:详见2018年新版药品目录
B、诊疗项目部分支付的项目
支付部分费用诊疗项目的首付比例调整为:使用单项检查治疗项目在500元(含500元)以下的10%,500-1000元(含1000元)20%,1000元以上的25%。
使用体内置换的人工器官、体内置换材料及安装或置放手术项目的首付比例调整为:2000元(含2000元)以下的10%,2000-10000元(含10000元)的20%,10000元-30000元(含30000元)的30%,30000元以上的35%。
血费按50%计入报销。
C、医疗保险不予支付的项目
*、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目,均不属于医保报销范畴(外伤病人需到医保局申报)。外伤及中毒病人医生需在病历及出院证上注明受伤及中毒原因。
*、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽淡、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。
*、住院病人应当出院而拒不出院者经医疗技术鉴定小组鉴定确认住院治疗终结成立,从鉴定确诊的第二天起所发生的一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的一切费用。
*、健康疗养和未经批准的康复疗养等发生的医疗费。
*、挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
*、检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
*、病历工本费、微机查询与管理费、各种账单工本费等。
*、各种健康体检。
*、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
*、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、髓移植外的其它器官或组织移植。
*、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
*、空调费、取暖费、电视费、电话费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
*、陪护费、陪床费、占床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。
*、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
*、省劳动保障部门规定的其他基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。
*、其他生活服务费用。
(3)特殊项目及药品的审批管理:
医保病人因病情需要使用100元以上的单项检查、治疗、手术、材料以及使用限制药品,医生应开审批单先批后做,审批单上注明病情、使用理由、检查部位,审批单交到医保科负责办理。
因病情需要到上级www.2017338.com检查的市医保病人,医生需开具特殊检查申请表、病情证明,经医保办盖章后再由市医保局审批,经市医保局审批同意的可计入住院报销,否则自费。外院检查一律按本地www.2017338.com收费标准计入,超出部分自费。区、居民医保病人外院检查一律自费。
(4)注意事项:
住院当天的急诊、门诊检查治疗费不能计入住院费用中。
二、城镇居民医疗保险(3.4档)
(一)特殊疾病门诊待遇
参保居民患恶性肿瘤、慢性白血病门诊放(化)疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,肾移植、肝移植、心脏换瓣术后抗排斥药物治疗的门诊医疗费,视同住院医疗费报销。
(二)普通门诊统筹
(1)取消基本医疗保险第三、四档次个人账户
按照国家、省有关文件www.2017338.com,《资阳市人民政府办公室关于印发(资阳市医疗保险暂行办法〉的通知》(资府办发〔201681号)第三章医疗保险待遇中有关基本医疗保险第三、四档次个人账户内容调整为:“基本医疗保险第三、四档次建立基本医疗保险统筹基金,不建个人账户。第三、四档次医疗保险参保人员2018年12月31日前个人账户余额可结转使用”。
(2)建立第三、四档次医疗保险普通门诊统筹
资金来源。普通门诊统筹所需资金在第三、四档次基本医疗保险统等基金中列支。
(3)支付待遇。
第三、四档次参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构普通门诊发生的合格医疗费用统筹基金按80%比例报销。每人每年累计最高报销限额为当年各档次基本医疗保险参保人员个人缴费标准的60%。年度普通门诊统筹限额结余不结转使用。
(4)就医结算及报销流程
第三、四档次参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构就医时发生的普通门诊医疗费用,凭社会保障卡在www.2017338.com直接结算,参保人员只需结清个人负担费用,各级医保局定期与定点医疗机构结算应由统筹基金支付的费用。第三、四档次参保人员未在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统等基金不予支付。
1、参保人员持本人社会保障卡和个人身份证到开展门诊统筹的定点医疗机构就诊挂号。
2、医生填写门诊逐日登记,并根据就诊人病情开具门诊处方。
3、医保经办人员确认人、卡、证相符后为就诊人进行医保刷卡报销门诊统筹。
4、就诊人员在门诊统筹报销发票正面签字确认。
5、www.2017338.com将上月医保门诊统筹报销情况张贴公示在医保宣传栏公示位置处 。

(三)住院管理
1、住院的起付金:在我院就医的城镇居民参保病人的起付金为600元,一个年度内多次住院的每次递减50元,递减后低于50元的按50元计算,由学校、幼儿园组织参保的学生、幼儿,在校期间生病住院发生总额在1000元以下的住院医疗费,起付金为100元。
2、住院待遇:符合居民基保基金支付范围的合格费用一级及以下医疗机构85%--80%,二级医疗机构70%--65%,三级医疗机构60%---55%。
补       保:第一、二档次按住院合规医疗费用60%比例赔付;
                  第三档次:按住院合规医疗费用50%比例赔付;
                  第四档次:按住院合规医疗费用20%比例赔付;

大病保险:第一、二档次按住院合规医疗费用70%—90%比例赔付;
                  第三、四档次按住院合规医疗费用50%—70%比例赔付;
非疾病治疗项目
*、各种美容如面部整形(非疾病性整容、矫形)、雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、隆鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、纹眉、去眼袋、做酒窝、按摩美容等项目。
*、各种生理缺陷治疗,如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、O形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
*、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
*、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟、戒酒的诊疗项目。
*、各种健康体检。
*、各种预防保健性的诊疗项目。
*、各种医疗咨询预测、鉴定、健康指导等项目:包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询;中风预测、健康预测、疾病预测;各种司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等。
诊疗设备及医用材料类
*、进行细胞刀、正电子发射断层装置(PET)电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备检查治疗的项目。
*、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋、各种腰围等器具。
*、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
*、不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的治疗项目。
*、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
医疗服务类项目
*、就(转)诊交通费、急救车费等。
*、挂号费、院外会诊费(院内会诊可报销)、出诊费、远程诊疗费、导医服务费等。
*、检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、健康咨询费.围产访视费.自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
*、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。
其它服务、设施类费用
*、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
*、陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。
*、门诊煎药费、中药加工费。
*、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
*、膳食费。
*、鲜花与插花费。
*、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、奶粉.尿不湿.扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
*、肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
*、其他生活服务费用。
*、未经物价部门批准的项目费用。
药品费
超出定点医疗机构相对应的《新农合用药目录》、出院带药不得计入报销范围。
其他
*、因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、违法犯罪、医疗事故以及其他责任事故引发的治疗项目。
*、出国和赴港、澳、台地区务工、学习、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。
*、住院病人应当出院而拒不出院者经医疗技术鉴定小组鉴定确认住院治疗终结成立,从鉴定确认的第二天起所产生的一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参加合作医疗病人所发生的一切费用。
*、健康疗养产生的医疗费。
*、未经物价部门批准的诊疗项目。
*、工伤、职业病医疗费用。
*、其它不符合报销规定的费用。
(四)注意事项:1.住院期间到外院检查的,在雁江区范围内的www.2017338.com做的检查可计入住院费用,区外检查一律自费2.住院时间未满24小时的不报销(转院和死亡病人除外,出院证上需注明)3.当年出生的婴儿,母亲购买了新农合的可随母亲报销。4.购买了其他保险的新农合可用复印件报销(须提供其他报销单位的报销单,外伤和中毒病人必须用原件)。5.住院当日的门诊费用须在出院前计入住院费用中。
四、工伤保险
(一)工伤保险概念:
是通过用人单位缴纳工伤保险费,建立工伤保险基金,对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病,并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。
(二)认定为工伤的范围:
1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4、患职业病的;
5、因工外出时间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
五、生育保险
参加社保局生育保险的就诊流程及报销办法
1、符合生育保险项目的报销范围:流产、引产、孕期检查、生育、节育等计划生育检查及手术,除孕期检查和生育外,其他计划生育费用拿回参保人所在单位按规定报销。
2、孕期检查的报销办法:将社保局出具的www.2018338.com信及参保人所在单位填写的审批表交到医保办,孕期检查期间凭医保办提供的孕期检查表到www.2017338.com免费检查,住院分娩时孕期检查表交到医保办,由医保办经办人交到市社保局报销,600元以内的检查项目按实际发生金额报销。
3、生育就诊流程及报销办法:参加了生育保险的就医人员持社保局出具的生育保险医疗www.2018338.com信到我院进行分娩的,分娩基本医疗费报销:难产:3600元/例,平产1800元/例。
“符合条件的配偶(参加生育保险的男职工,其配偶属非城镇户籍人口或城镇无业人员且未参加生育保险、符合计划生育规定分娩的)”分娩的基本医疗费报销按女职工分娩基本医疗费的50%结算,剩余的50%由病员自行承担。
女职工及“符合条件的配偶”分娩过程中因治疗妊娠合并症的费用以及在生育期间因非生育原因发生的医疗费用和剖宫产时实施子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等切除术增加的医疗费用,不在上述包干经费范围内,由此产生的医疗费用由女职工及“符合条件的配偶”自行承担。
生育医疗费、妊娠检查费的支付范围参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《四川省城镇职工医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》执行。
六、离休干部待遇
离休干部就诊及报销:参保就诊人员提供医疗卡,由医保办经办人员和医生共同核定身份,医生填写审核单交到医保办,无起付金及比例自付,参照城镇职工医保药品及诊疗项目管理,自付全自费项目部分,床位费市医保离休干部最高报销40元,区医保离休干部最高报销20元,入院交纳500元预付金。

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